ドラッグヘルス(運営会社:アン ナチュール)宛 FAXご注文専用用紙
この用紙をプリントアウトしてご利用ください。同様の内容を手書きしていただいても構いません。
送信先 093-642-2355  24時間受付中
■ご注文者様
ご住所 (〒         )
お名前
TEL
メールアドレス ※お持ちの方のみご記入ください
FAX

■お届け先様 : ご注文者様と異なる場合のみご記入ください。
ご住所 (〒         )
お名前
TEL

お届け時間 |ご希望なし|午前中|12時−14時|14時−16時|16時−18時|18時−21時|
お支払い方法 | 代金引換 | 銀行振込(先払い) | 郵便振替(先払い) |
|佐川急便Eコレクト(クレジットカード) |佐川急便Eコレクト(デビットカード) |
※銀行振込・郵便振替ご希望の場合、ご注文ご確認時に振込先をご連絡致します。
ご注文ご確認のFAX | 受注後FAXで確認 | 上記のEメールアドレスにメール確認 | 確認不要 |
※銀行振込ご希望の場合「確認不要」はお選びいただけません。

【商品名】 (単価      円 数量     個)
【商品名】 (単価      円 数量     個)
【商品名】 (単価      円 数量     個)
【商品名】 (単価      円 数量     個)
【商品名】 (単価      円 数量     個)
【商品名】 (単価      円 数量     個)

※送料 全国一律500円 ご注文金額10.500円以上で送料無料です。
※代金引換手数料315円 ご注文金額31.500円以上で無料です。
※佐川急便Eコレクト(カード決済)ご利用の場合手数料(420円〜)のご負担をお願いいたします。

■通信欄 【ご要望等ございましたらお気軽にご記入ください】